Er heerst een opiaat crisis ! Wereldwijd. Dat zal de meeste pijnpatiënten niet zijn ontgaan. Er worden kamervragen gesteld. De minister maakt zich zorgen over het gebruik van opiaten in Nederland. Waar komt dat opeens vandaan ? Zijn het terechte zorgen ?
Wat is het probleem ? Zijn we niet zo veel angst aan het kweken, dat we een ander probleem veroorzaken ? Ik ben bang van wel !
Het probleem is verslavingsproblematiek. De zorgen komen grotendeels overgewaaid uit de Verenigde Staten. Daar wordt inmiddels gesproken over een epidemie. Er zou sprake zijn van 2,5 miljoen verslaafden aan opiaten. Er overlijden in de VS jaarlijks 14 duizend patiënten aan een overdosis met deze middelen. Onder hen ook beroemdheden, zoals Prince. Dat zijn natuurlijk getallen die niet genegeerd kunnen worden, zo veel is duidelijk. Maar hoe is de situatie in Nederland ? Wat kunnen we doen ? Wat moeten we doen ? Hoe heeft het überhaupt zo ver kunnen komen.
Laten we eerst eens kijken over wat voor een medicijnen we het hebben. Opiaten zijn heel krachtige pijnstillers. Het zijn afgeleiden van morfine. Opiaten maken het mogelijk ernstige pijnen te bestrijden. Zoals pijn bij kanker, of na een operatie. Een zegen voor de mensheid, zo zou je denken. Maar zoals vaak. Er is een keerzijde aan de medaille. Opiaten hebben ook een duistere kant. Naast pijnstilling geven ze je een prettig gevoel. Je problemen verdwijnen naar de achtergrond. Een beetje zoals alcohol, maar anders, krachtiger. Is dat dan zo slecht ? Wel als je opiaten voornamelijk gaat nemen om je prettig te voelen ! Daar zijn ze ook niet voor bedoeld. Ze zijn bedoeld als pijnstiller. Als je opiaten neemt vanwege het prettige gevoel, de euforie, dan heb je steeds meer nodig om dat effect te bereiken. Dat is behalve ongewenst ook gevaarlijk. Opiaten kunnen ernstige bijwerkingen hebben, vooral in combinatie met alcohol. Je kunt in coma raken, stoppen met ademhalen. Zelfs overlijden.
Hoe is het zo ver kunnen komen ? Grotendeels omdat wij dokters opiaten voorschreven aan patiënten die dergelijke middelen helemaal niet nodig hebben. Of niet zo lang. Vaak hebben we ook nog de verkeerde opiaten voorgeschreven. Waarom zijn die opiaten dan zo veel voorgeschreven ? Deels omdat er niet veel anders is, deels omdat pijnstilling zo belangrijk is geworden. Buiten specifieke middelen, voor specifieke pijnen, zijn er drie groepen pijnstillers.
We hebben paracetamol, we hebben de NSAID’s en we hebben de opiaten. Paracetamol en NSAID’s (middelen als naproxen en diclofenac) zijn ook bij de drogist verkrijgbaar. Hierdoor ontstaat het beeld, bij patiënten en artsen, dat dit niet zo heel krachtige middelen zijn. Dat is deels onterecht, bij veel pijnen volstaan paracetamol en NSAIDs. Ander probleem is dat NSAIDs, een slechte naam hebben gekregen. Vooral bij langdurig gebruik. Je kunt er nierfunctiestoornissen van krijgen en maagbloedingen. In 2007 werd door onderzoek van de reumatoloog Vonkeman bekend, dat in Nederland 540 mensen per jaar overleden door chronisch gebruik van NSAIDs.
In dezelfde tijd werd goede pijnstilling steeds belangrijker. Terecht overigens ! Pijn, of beter gezegd het voorkomen daarvan, werd een steeds belangrijkere indicator voor kwaliteit van zorg. Er kwamen protocollen, waarbij patiënten regelmatig wordt gevraagd hoe veel pijn hij heeft op een schaal van tien punten. Bij veel protocollen wordt bij een pijnscore van 6 of hoger opiaten gegeven. Ook werd het verblijf in het ziekenhuis steeds korter. Patiënten gaan na een operatie steeds sneller naar huis. Dat kan uiteraard alleen met voldoende pijnstilling. Dus worden opiaten mee naar huis gegeven. Soms te lang. Soms worden onterecht herhaalrecepten verstrekt.
Waarschijnlijk hebben we ook de verkeerde opiaten voorgeschreven. De meest voorgeschreven krachtige opiaten wereldwijd zijn oxycodon en fentanyl. Er zijn aanwijzingen dat oxycodon en Fentanyl meer euforie geven dan morfine. De middelen zijn als het ware prettiger. Ze geven een fijnere roes. Je raakt er dus sneller aan verslaafd dan aan morfine. Ook hebben al die opiaten twee varianten, een langwerkende en een kortwerkende versie. Het verschil is de snelheid waarmee de capsule, of de pil het medicament afgeeft na inname. De langwerkende versie geeft de totale dosis van het opiaat langzaam af. Het duurt even voordat je wat merkt en ze werken ook lang door. De bloedspiegel gaat heel langzaam omhoog en omlaag. De kortwerkende opiaten werken heel snel in en weer uit. De totale dosis in pil of capsule wordt snel afgegeven. Soms wordt een neusspray gebruikt of tablet onder de tong. Dat gaat nog sneller. De bloedspiegel schiet omhoog na inname en daalt weer snel. Hierdoor ontstaan na inname snel een krachtige pijnstilling. Maar dus ook vaak een snelle euforie. Die roes verdwijnt net zo snel als hij gekomen is, als het middel uitwerkt. Die snelle roes werkt misbruik van het middel in de hand. De verleiding is groot om snel een volgende dosis te nemen. Deze kortwerkende opiaten hebben een speciaal indicatie gebied. Als extra pijnstilling, bij korte pijnlijke momenten, zoals die kunne optreden bij kankerpijn. Vaak gerelateerd aan verzorging of andere gebeurtenissen. Te vaak worden deze kortwerkende opiaten als pijnstilling meegegeven na een operatie, of gebruikt voor chronische pijn.
De angst voor opiaten is niet nieuw. Decennia geleden waren artsen en patiënten ook bang voor het verslavende effect van opiaten. Toen vooral morfine. In de praktijk bleken pijnpatiënten echter zelden verslaafd te raken aan morfine. Maar door deze angst werd morfine weinig voorgeschreven. Veel patiënten leden onnodig veel pijn. Nu is er weer angst voor opiaten. Deels dus terecht. Maar ik heb vooral ook de angst dat we overreageren. Dat er te veel patiënten niet de pijnstilling krijgen die ze nodig hebben. Ik realiseer mij dat ik een heel andere categorie patiënten zie dan de huisarts. Ik zie vooral patiënten met veel pijn. Maar het valt mij op dat steeds meer patiënten geen opiaten meer krijgen. Terwijl dat soms wel nodig is.
Natuurlijk moeten we de opiaat crisis serieus nemen. Dat serieus nemen bestaat wat mij betreft met name uit het zorgvuldig afwegen van de indicatie voor opiaten en de tijdsduur dat ze worden voorgeschreven. Niet voor een maand oxycocon mee naar huis, na een kleine operatie. Ook moeten we beter nadenken welke opiaten we geven. Er bestaan aanwijzingen dat fentanyl en oxycodon sneller verslavend zijn dan morfine. Het bewijs dat ze minder bijwerkingen zouden hebben is flinterdun. Zelf geef ik Fentanyl en oxycodon vrijwel uitsluitend bij pijn door kanker. De kortwerkende middelen hebben al helemaal geen plaats in de chronische pijn.
Maar nu dreigen we door te slaan ! Ik krijg bijvoorbeeld ouderen met forse artrotische pijnklachten op mijn spreekuur. Jaren deden ze het goed op een lage dosis opiaten. Een dosis die bovendien meestal gelijk blijft over jaren. En weinig bijwerkingen. Maar ze moeten stoppen met de opiaten, want dat is niet goed voor ze ! Zo veroorzaken we onnodig leed. Er zijn veel patiënten die niet aan kanker gerelateerde pijn hebben, maar met zorgvuldig gedoseerde opiaten enorm aan levenskwaliteit winnen. Weloverwogen gegeven. Opiaten zijn een zegen en een vloek. Laten we de zegeningen alsjeblieft niet vergeten uit angst voor de vloek. Angst is bijna altijd een slechte raadgever. Ook hier !